事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113CB5D7172ED31F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の酸素療法をおこなっている患者であった。転室を実施後、リーダーが新人看護師に入床の準備をしているため入床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168D845D86BDC895
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺手術時SLN術中迅速組織診が依頼された。その際標本作製器機不具合により標本作製不能となり、手術室にその旨を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC63B9D2BF68729
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
室内監視用のベビーモニターが、入れ歯入れのケース（水入り）の上に置かれているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B77661FCC6E9B3D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電子カルテで当日追加でオーダーされた検査がPrime Vita上で反映されておらず、オーダーにデータ紐付けがで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FECB57DFA4AE40E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷による頸椎損傷で入室した患者。患者は入室時より常時ネックカラーを装着していた。入室８日目にフィラデルフィア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D360D9A0964D88
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師が輸液ポンプの貸し出し登録を行なおうとしたが保守中の表示となり貸し出し登録が出来なかった。他の輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5DA7C4F6272AED
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で患者の部屋をまわった際に、酸素ボンベの脱気ができていなかったことに気がついた。脱気する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H430D1D838D71C31B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの送信機部分が患者の動線にあったため、定位置に戻した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43BB3AC310717621
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の創外固定術の外回り看護を担当し、最終の器械カウントを実施した。創外固定キット内にコッヘルに類似した鉗子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4425D9F6B1290964
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械の最終カウント時、はさみの本数を確実に数えるために普段からはさみを10本並べてカウントしていた。連続して局...
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