事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009C86BF4CE7896B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE5AE9725CBB09
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時に妻が迎えに来た際、前医の請求書にネックカラーの代金が記載されていたが、現物がないと指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCEEED8B6563A99
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は内視鏡下腰椎椎弓間開窓術の器械出し看護師をしていた。術中、内視鏡を保持するためのエンドスコープアタッチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BDEF8715DF3290C
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。センサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの下側とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C90900827099DDB
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF819D702F747B0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、最終カウントをおこなっていた。コンテナの横に針ボックスを置き、1つずつ医療材料を破棄し、カウント用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5C21993F2B1736
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの内側に設置した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D61BF6ADA537DBE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳房切除術の器械出し業務を担当し、手術終了後に器械カウントをおこなった。手術室では器械カウント時の医療材料を破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11B22DA256EF92B6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日よりDIVなかったが、点滴台、輸液ポンプ置きっぱなしだった。片付けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11FB6CB298B6AFB0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...