事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009C86BF4CE7896B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDEF8715DF3290C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。センサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの下側とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C90900827099DDB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5C21993F2B1736
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの内側に設置した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FB6CB298B6AFB0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H148CCE61FFA7C10D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予約受診の患者、受診終了後持ち帰りの紹介状・CD-Rを準備した。作成されたCDーR2枚を看護師2名で患者名・日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320596063D1F99FF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、輸液ポンプの充電コードがささってない状態であった。充電を確認して離床し、訓練後コードをさした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E62D6A2BD9AB8D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアーマット使用中の患者。エアーマットがエラー表示になっていたが気がつかず、他のスタッフが訪室時に気がついてく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FDA9AF75E281BAD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG（off-pump）の外回りを担当していた。緊急手術であり、器械出しは医師が担当していた。執刀医が術野...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A6148E422B666C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
浸漬不可の軟性尿管鏡をEM水に浸漬してしまった。
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