事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303CBAA654E9CDE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1E9B70307533BC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝一度ギャッジを下げて退室していた。AM中の検温時に本人へ頭元の方へ上がるよう声かけし上がってもらったら大きな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B7B8FAA20B416DE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時に病棟で最終使用後翌日午前中にＭＥ室へ輸液ポンプ返却。ＭＥ室にて点検後、１２時に小児外来で使用する際に流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656E18F8190526EA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析中の透析装置の意義不明なアラームが連発し、度々透析の中断を要した。そのため、透析装置交換のため返血を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C8792F7D08A16A8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ交換のため訪室するとポンプのつまみがかけていることに気がついたため別のシリンジポンプに交換した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9186BA9C5BE8C516
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オプティフローを装着して呼吸管理している患児であったが、加湿器のアラームが鳴り温度低下がみられていた。電源を落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA21C06FB5C4814A8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は皮膚血管腫摘出術の器械出しを担当していた。マイクロセット内の器械を整理しようとはさみを手にとった際に把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1F5EE9119B1BF57
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8AB164D8A70AA9C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下右側結腸切除術の器械出し業務を担当し、手術前に器械を展開した。手術が終了し、手術前と同様に器械の点数を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC820ABC6875784E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リンパ管吻合術の器械出しを休憩交代にて担当した。使用していないマイクロ鑷子には保護カバーを装着していた。リンパ...
▲
page
top