事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF5A62939179073
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出で回診車を確認している際、モスキートコッヘルが1週間日切れしていることに気がついた。滅菌の袋には日付に注意...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0D174EF92E4A4A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時に体位交換行うため医師と看護師が入室した。挿管より閉鎖式で喀痰吸引すると、蒸留水を差し込み吸引する箇所が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278E006984C1E78D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SPO2アラームの設定が適切でなかった。（5/12発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E0C75B62D2621D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
状態が安定していたため、SpO2値と脈拍数のみが測定できる器械に変更した。 PIMSに反映されていないことを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A17E376A5F80DB9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者２名で人工呼吸器点検チェックリストに沿い点検を行っていた。人工呼吸器には加温加湿器を使用していたが口元に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0C77C096EDDEB6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、セラピストにより病室まで車椅子搬送され、セラピストと担当看護師以外の3人でベッドに移乗していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EB6C2A22ADF5100
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを使用しようとしたところ、流量球が上がっており脱気できていなかった。使用後は脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D5C3B43D7CBAAA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救外よりＮＫＶを装着した状態でＩＣＵへ入室した。マスクフィッティングをした後に加温加湿器のモードを確認すると挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FCF790C97DAB8B8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DIV中の患者。輸液ポンプの充電が2個になっており、本体にコンセントがささってなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9C6833F15882518
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動脈結紮時、執刀医師にMICS鉗子の持針器がほしいと言われた。外回り看護師に頼み、呼吸器外科のMICS鉗子と同...
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