事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077A9271396EFBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者がセントラルモニター上で電波切れの表示があったが、指示コメントのモニター不要のみを確認し、患者をセント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218A12B679FD943C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後の抗凝固薬投与量がいつもより少なかったため、血液透析回路が凝固してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABD306215A542CA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
微量用流量計と中央配管の接続部が緩んでいたことを認識しておらず、患者のＳｐｏ２が８８％まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46B061BB43744EF8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成術の外回り看護師を担当していた。抜管後、麻酔科医師が使用したバイトブロックを感染廃棄物に破棄していたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A14FCD858343415
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器の酸素の配管が接続されておらず、２５％器内酸素の指示がおよそ９時間酸素投与がされていなかったことが発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D501670B7A0ED6F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月30日産婦人科の手術を担当していた。手術が終了し、翌日の術前訪問に行くために更衣室に行くが意識朦朧となり倒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC7228939421646
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 電池切れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA7B9B1F13E4EE7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示の読み合わせ時に他看護師よりGAIAの指示に吸気時間が記載されていないことを指摘され、発見となった。呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F127E16D42C26FA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
最終カウント時、術野に残っている医療材料は皮膚ペンのみであると誤って認識し、カウント用紙の医療材料の欄の皮膚ペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA545C6FFDBFC7FB2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時に夜勤帯看護師が心電図モニターを確認している時、11時から23時まで波形が飛んでいないことに気づく。
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