事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D827BF7DD4589EB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日は使用予定のない手術室にて、麻酔器点検後にデスフルランの流量をＯＦＦにし忘れた。デスフルランの残量が少なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFC20616A58985D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月15日14時 外科で癒着性イレウスに対して、開腹にて腸閉塞手術が実施された。 手術終盤（閉創前）で外回り看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13284C2CCCF89C13
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、ＰＡＣＵを担当していた。麻酔科の診察により、患者の退室許可を得た後、突然患者のＳｐＯ２が８３〜８５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CDA2C04187A95F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨切り基本のコンティナ内のリストが変更され組み立てされ中材にて滅菌された。顔面多発骨折の手術中、当事者は器械だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D05CDE2AAF54DE8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管出血、コロナ感染症で加療中の患者。入院時より食事摂取不良のため点滴が持続投与されていた。１２月１８日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AD77F4C70488265
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の採血時に逆流防止弁がついたコネクターの位置が、三方活栓の側管から点滴本体のルートに位置が変わっていること、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41048BFFAF4B4A22
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、器械カウントを実施していた。器械カウント実施時、吸引先が１個足りない事に気付いていた。しかし、次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4579FF3F9E7067EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時バイタル測定のため訪室した。食事のため頭部挙上していたが体位のずれあり末梢点滴、一時ペーシングの本体、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47658C66E38F4A07
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター管理中、「ECG電極確認」が表示された が、アラームが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4C9FFB2C947CDA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中の管理不足によるリガシュアの落下
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