事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B91BBB56FE5DA88
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月12日にHCUより転入し、観察室入室中であった。個室への移動の方針となり、移動に伴ってベッドサイドモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE49B24EF01D6DC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間のみNIPPVを使用している患者の加湿器が、長い間洗われておらず、4／5にMEに相談し台車を持ってきてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F29D5A925CCD19A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左足趾切断後壊死に対して8／8左下肢切断術施行した患者。週3日（月・水・金）透析を行っている。 術後からレナシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593F01DBD52C0FDD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、器械出し看護師は外回り手伝いの看護師とともに器械カウントを行った。その後も器械出し担当者の交代時や...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBB3A7FC4CA3A96
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器の使用中点検に訪れたところ、人工鼻用回路で人工呼吸器を使用していた。しかし、人工鼻が接続さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E8774605A59826
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間のみNIPPVを使用してる患者のNIPPVの電源が、4／3．4／4と２日続けて日中まで電源が入ったままとな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A2F09C43882F66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時20分、休憩中に担当を交代していた看護師により、貼付後2時間以上が経過したステプティ貼付されていることが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2A3359CB0F047E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴が19日には終了していた患者。23日の夜勤時、点滴ルートが残ったままのことに気づいたためサーフロー抜去しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E26E9E884A0431D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨転子部骨折のため6/30に観血的手術施行する。術後にフットポンプ使用の指示あり。7/1日勤看護師が患側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4FD0B73F3247715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
元々4時間透析を行っている患者。 体重の増えが多く、透析の途中で4時間HD→4時間HD＋30分ECUMへ延長、...
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