事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C08044EF3C9D780
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレッドミル検査時、小児科のA医師より、酸素吸入に用いる酸素治療フローメータ(Gentle Flow+)の視流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB24415520284D3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【メスの柄を廃棄した事象】 右甲状腺摘出の手術に当事者が器械出しを担当した。術前の器械カウントではコンティナ内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B49D2404C699B45
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Y字グラフトの手術に当事者が指導看護師とともに器械出しでついていた。術前の器械カウントではコンティナ内にコッヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AE153E48F6B831
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はESSの器械出しを行っていた。鼻中隔吸引剥離内筒は使用しなかったため、ハイゼック袋に入れたままにしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E603B49F61E586
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は手術で必要な脊椎コンテナを使用して器械出し看護師をしていた。手術終了後の器械カウントを実施し洗浄室の委...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A7723D721DD8FD6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニターの電池が入ったまま片付けられていた。除去した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H890B9581F48600EA
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央配管(処置室)が外れたままになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9442EAAB0873E265
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳癌多発骨転移で緩和照射中の患者。ベッド上で過ごすことが多くウレタンマットレスを(マキシフロートマット)使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8C13949E03DB0B4
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
送信用モニターをチェックしていたら、1台電池が入ったままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF30763E5DA6A78A8
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター中止の患者だったが、床頭台にモニターのペーストが3枚残っていた。片付けた。