事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26CFD3164582B0DE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出し看護師をしていた。手術時、器械の確認として、マッチウ持針器はネジの確認し、医師に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A29DC444FB3D43
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白モニターがカンファレンス室に片付けられていたが、マンシェットの新しい部分が補充されていなかった。MEに連絡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9778B9793A66218F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期産の経膣分娩で超低出生体重児が出生した際、分娩台では臍帯を長めに切断し、蘇生が落ち着いた段階でインファント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A37A0E95482D684
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者退室後に病室の心電図モニターをマスターコピーし初期設定に変更した。 設定値が確認すると、本来ＨＲ120...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B9692D2B4621C30
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O2ボンベを使用している患者。トイレのため車椅子に移乗しボンベにカニューレを付け替えようとしたらボンベの残が0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2DF2BB84A575904
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TKAの器械出しであった。手術途中に他NSよりスペーサーブロックの爪の部分が5mm程度欠けて破損していることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F9939298E52ED8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械の化学的インジケーターを入れ忘れて滅菌した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF6BFBFE5263AA3F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
健康管理センターでの心電図検査における患者情報データの受診及び検査結果の送信不具合発生。
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