事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4467BBAA40E068
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125C6A27C8F76A1A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターのID入力を間違え、他病棟のモニターに接続してしまった。セントラルモニターに当該患者の名前が表示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E94AE84BC30753
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群の患者に対してCPAPを導入した。しかし処方箋に指定機種名を記載しなかったため、業者による機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BC0409AF59611DD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2Rで9:00からラパコレを予定されており、夜勤勤務者が部屋の作成を行った。 朝出勤し部屋を確認すると、ストル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592BA7242D98DB9B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹キューサーを使用するためストック滅菌されているキューサー台を器械台に出した。キューサーの組み立てを行うが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H639B5EEB51599895
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サトウ式開口器を使用する手術であり、器械台に展開し、使用しようとした際、舌圧排する部分に白色の汚染があるのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H671A14E050D4C52F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BAE9AE0C0CFA2E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用物品の在庫切れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95106DA1F97F37F7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎下腺摘出術の器械出し看護師で手術に参加していた。追加で新しく滅菌ガーゼを外回り看護師から受け取った。外回り看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H957FFC373113D3AE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にOR16で使用するはずの器械を業者(大黒)がOR17の患者に使用する器械だと勘違いし、搬入していた。主と...