事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F91F46BB0F5D8E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術でPPSがおこなわれた。長期貸し出し器械のロンジチュードを使用した。緊急手術対応器械であるため患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76275559E063B9F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１２時にＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌを実施入力し、点滴交換したがＡＣＳＹＳに反映されず投与終了となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A543CBAA56B9342
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術終了後、器械の最終カウントをした。最終カウント時には器械の折り返し用紙も手術部カウント用紙から外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ADB61D52093B023
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧巾鉗子で患者の皮膚を圧挫 手術野を消毒後ドレーイングし電気メスのコードをドレープに圧巾鉗子で固定時に患者の乳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85BBC267A7A1F36F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院２日目の患者様。20時の抗生剤投与に行くと、前日にも側管から抗生剤の投与を行っているが輸液ポンプが1台しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98631DF9720C05C2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
臨床工学技士から清潔野へペースメーカの物品を受け取る際に必要となる物品（ねじまわし）を誤って破棄した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5772ADA9BE0BB3A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NIPPVを使用中、滅菌精製水を取りに行くと冷蔵庫にも棚にも残がなく準備できていなかった。他病棟に１本もらい翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA9671F8FB203692
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミングが終わり、確認チェックを行っているときにガスパージのスイッチと間違え、排液スイッチを押してしまい、...
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