事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1F9B11FC95F41
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月４日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが２０時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AD79DF54ABCC2A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1754823E658D16A3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術に当日入ることになったため、手術器械の確認をしていた。 患者情報用紙と器械番の情報用紙にはACLド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191D827CD5F542B3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右の腰ヘルニア手術で術者は、患者は右に立つため、顕微鏡の術者側の接眼レンズを患者右側に準備する必要があったが患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264057161F13DD64
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6/13 11：20 救急外来にて、これから受診に来る患者は微量の酸素が必要であったため、診察ブースに微量酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F91F46BB0F5D8E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術でPPSがおこなわれた。長期貸し出し器械のロンジチュードを使用した。緊急手術対応器械であるため患者退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7775D5F3D6929A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
障がい者歯科受診の患者は静脈内鎮静法下での保存処置予定であった。入室後、患者は静脈確保を強く拒否し、全身麻酔器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD762EADA34D8FE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前回手術の時に在庫無くなっていたが、報告、発注が無くそのまま放置されていた為、本日ピッキングの時に無いことが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4128AB95CDCEC1CE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯に杉田クリップを超音波洗浄器を使用し洗浄した。クリップを入れているケースの蓋が確実に閉まっていることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC74B86C883962B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に冷所保存の持ち込み医療材料が、手術室内の冷蔵庫にあることを確認した。持ち込み物品記載用紙に書かれて...
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