事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F1F9B11FC95F41
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月4日夜勤で出勤し、脳外科のクリッピングのオペが20時までであり、術後、器械を洗浄し脳外科器械の組みたての...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AD79DF54ABCC2A
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1754823E658D16A3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術に当日入ることになったため、手術器械の確認をしていた。 患者情報用紙と器械番の情報用紙にはACLド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7775D5F3D6929A
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
障がい者歯科受診の患者は静脈内鎮静法下での保存処置予定であった。入室後、患者は静脈確保を強く拒否し、全身麻酔器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE9E054BBAB29DA
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
通常12時にリセットするCHDFの除水量を24時にリセットした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E332A16B81F1883
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械係は手術に使用する手術機器や手術器具の調整を担っている。YAGレーザー本体は14時30分入室予定の経尿道的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8975F99EAB63BE4E
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の器械を展開する当番を行っていた。この当番は翌日のインプラント挿入器械も管理している。BKP(経皮的椎体形...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H937C7DFD53003FBC
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD5F52C1E7B16626
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械を展開する当番を行っていた。 1つ目の術式を行い、体位変換した後2つ目の術式を行う手術があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE634CA35B09327D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乱視用のレンズを使用する予定であったが、誤って通常のレンズを注文してしまっていた。