事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13EED357B0D0F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術の器械だし看護師を担当していた手術前日物品準備の際、患者カルテを確認したが腹腔鏡手術であると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H180AE0A90820ADA6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHFを装着中で経皮的酸素飽和度90%半ばの患者。透析室への出棟のため、酸素ボンベを準備し酸素マスクでの酸素投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2310729D3F23DB1F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患側に使用する器械の中に、健側に使用する器械が紛れていることに、手術中に気付いた。（10/27発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1D0685D8F7DA4D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡下部検査に入る際、電気メスの使用前点検を行っている。 その使用前点検項目として電源を入れた際、自己診断が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC452CF36BA28CA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前のプライミングを担当した。前日にベッドサイドに準備されていた透析膜や回路を準備しプライミングを施行した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6A3B6343A57F57
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患側に使用する器械の中に、健側に使用する器械が紛れていることに、手術中に気付いた。（10/27発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D76841D58E181D5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の器械出しを行っていた。翌日にほかのスタッフよりブロンコファイバーワゴンに使用済みのブロンコファイバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74501EBF6C16373B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り業務として緊急の眼科手術を受けていた。器械出し看護師がいないため、医師より網膜剥離Bセットの展開を依頼さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H814C2C0FAE2E920B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
各科管理麻酔で大腿骨顆上骨折のOPEが16：00に入室していた。 3年目スタッフが患者を担当し、2年目スタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A11E0BA3F5E08D8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で9時入室の朝の器械展開時、コンテナの蓋は閉まっていたが、コンテナに本来2本留置されているインジケーター...
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