事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9EF77408097EBE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O-HDF施行時モードの設定に間違いはなかったが、本来補液を設定する必要がある。今回発見時補液の設定がなされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5943C7DD6AA0615C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は外回りをしていた。当事者は手術終了時にＤＶＴ予防装置を患者のベッドに乗せ忘れ、ＤＶＴ予防装置を装着しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61D8F70410188F1F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からICD患者の設定変更を依頼され、除細動治療をオフにした。その後救急外来スタッフに治療時致死性不整脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636C61E3F88CC9E0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣが日勤離脱である児をＨＦＮＣ装着していないまま日勤帯から引き継いだ。日勤帯の受け持ちから「哺乳のときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8784DF16D165C067
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未認証のモニターを接続していたため、５時間ほど生体モニターが監視できていなかった。主治医に報告し、様子観察とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB022697F7CF7F857
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左指示悪性黒色腫に対して化学療法目的で入院の患者。抗がん剤投与時に心電図モニター装着の指示が出ていた。病室にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0DF11FA95FD516C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿回路に注射用水に接続されておらず、加温加湿器の電源がついていなかった。次勤務者にて発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9A4F3023097F9F3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右乳癌に対して９／２７に右乳房全切除術＋センチネルリンパ生検を施行した患者。９／２７手術終了後、１６：３５に帰...
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