事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83927A1FA6702E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性の痙攣発作により、緊急コールがあった。病室に訪室し、セントラルモニターが必要と判断し、物品を準備し、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274815B42786A4FC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師、看護師、臨床工学技士２名で患者病室にて在宅で使用していた人工呼吸器（ＡＳＴＲＡＬ）から院内の人工呼吸器（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CBFF15EE8F139BE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者から該当患者へのＥＣＧモニターの切り替えができておらず、該当患者のデータが別患者のデータとして記録されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3078CD10CD8A73C5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／9より症候性てんかんにて挿管鎮静管理中の患者。人工呼吸器設定のFio2は40％で呼吸管理をしていた。 私は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B54869935A8F02
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い：抗凝固剤のワンショット
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5731026A9BE658A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:30ごろNPPVのチェックにて、酸素流量計の流量（1L）と確認用チェック表の流量（1L）とカルテ記載の流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C11F79F0CBF19E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右硬膜外血腫で緊急入院となった。人工呼吸器を確認すると、ＶＴ５６０に設定がしてあった。体重５９．５ｋｇ×８＝４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78A1F1D065817195
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵嚢胞後腹膜穿破・COVID‐19にて挿管・陰圧管理されている患者。 私は夜勤受け持ち看護師で、日勤受け持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EF3F9CE54E1812A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／10 外傷性SAHにて入院された患者。私は夜勤リーダー看護師であり、入室受けは夜勤看護師Bが行っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0767C1D93F63E8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔記録に別の患者名を選択したことに気づかないまま、手術が行われた。（6/23発生）
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