事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0BC5135CB6714B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（受け持ち看護師）が医師より除水量指示２７００ｍｌと指示受けし、口頭で介助についた看護師に「２７００ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A78ADC72A107610
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心のう・胸骨下ドレーン、左右胸腔ドレーンをそれぞれＨＡＭＡにて吸引圧をかけている患者。一般指示には「ドレン：吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB95F60F3A26E4E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管実施し、ＨＦＯ深呼吸モードにて呼吸管理をしている。１０時頃、医師の診察中に一時的に医師によりＨＦＯ深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E00AD67F8EE677
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続透析の確認で訪室した際、マスクモードで使用していた人工呼吸器の加温加湿設定が挿管モードになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B17E040D9376A40
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内急変の患者がICUに入室予定となり、患者の状態より人工呼吸器回路を人工鼻回路から加温加湿回路へ組み替えする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DB8D48DA12EE199
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ流量設定間違いによる、点滴過剰投与。ノボリンＲを２６単位、【２０ｍＥｑ】ＫＣＬ注キット２０ｍｌを３本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAD17FD922234FCD
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12／8 AAA破裂＋COVID‐19陽性にて、OPE後入室された患者。OPE後からの血圧指示は140以下コン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8DAE5F52BE27C16
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵癌による嘔吐、食欲不振があり、胃・十二指腸ステント留置した患者。１０／４ 胃・十二指腸ステント留置施行し、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF60A507952278321
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤のワンショットが“指示量より多く入った”と思ったので停止した。今回、指示量4mlのところ画面上の積算量...
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