事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A4A7FD5DDB58AC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチュリオンハンドピースには従来のハンドピースとNEWハンドピースがある。 NEWハンドピースは性能が優れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2992F37DA38BCE73
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／17心不全にてCCUへ入院となったが、11／21にCOVID‐19と判明し救命病棟へ転棟となった患者。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4787C4B53CA047
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヒヤリ・ハット前日の日勤帯で人工呼吸器回路（ＳＬＥ５０００）の回路交換後（呼吸器ごと）、エクステンションチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B4183BBF0EE957
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／8 夜間帯で褥婦さんを受け持った搾乳器を使用したいと言われたため組み立ててあった搾乳器を使用した。圧がか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F430C3EDE22CB3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科基本Ｂのセット内のレバー鈎において、本来はレバー鈎１本につき１枚のＸ線透過線入りガーゼで保護し、鈎が保護さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H747376881CC07861
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前チェック時に臨床工学技士が指示のダイアライザーと違うことに気づいた。当事者は、プライミング前に指示簿と準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77120FAB3409BCB2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術4件目、患者入室と同時に手術機械のセッティングを行ったところ、エラーが表示された。セッティングのし直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A10FD63E9C5078
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／7 9時頃、外科のOPで使用する「小切開セット」内に髪の毛が混入していたと、手術センター副師長より報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DB479A9F88B6FA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室入室後に、眼科の顕微鏡の機材トラブルのため手術が一時できない状況になり、一旦退室、修復後、再度入室...
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