事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E8821B33E5D1830
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを行った際、積層型ダイアライザに透析液ラインのカプラの入口側と出口側を逆に取り付けてプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB08A35DA2CF1371
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
積層型ダイアライザの自動プライミング実施時にカプラが本来の流れと逆に取り付けられていることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD149F9801BB2EB5F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターでオンラインＨＤＦを行う予定だった患者さんの補液回路の組み立て（接続）を誤り、補液されない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7A2A988A83B48B5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドを行った際、呼吸器に組み込まれているアイノフローの回路接続が間違っているのを発見した。サンプリン...
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