事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171275C1CD8F936F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／31 整形オペで使用されるケルブールステムトライアルセット器械のステムサイズ（301・302・303）が入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2318ACD0A7919716
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤出勤時に使用できる人工呼吸器台数が無く、人工呼吸器の使用後点検を行った。 回路組み立て時に吸気・呼気フィル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24F65BDD077F325D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分とCEで透析センターの穿刺に回っていた。該当患者のところへ行き、透析開始前のダブルチェックをしていると、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3050785EF1156715
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−５ｃｍ程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5946622D47A778
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はまだＯＰより帰室していなかった。 夜勤のラウンド時に呼吸器の設定などを確認していたところ、すでに回路を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE657FDD0EB505E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析回路プライミング終了後の確認時、BV計センサ血液検知部に血液回路が嵌まっていなかったことを見落としてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D449F031F127480
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にアストラルからハミングＸに呼吸器を変更した。準夜帯始めに他の看護師の呼吸器チェックの際に、吸気側の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61390F3FE5567B66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路組み立て時に、呼気フィルタを誤って吸気側に取り付けた。 回路構成に必要な物品はすべて取り付けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C9A1A605545683
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔科側のフィルターの付け忘れを発見した。
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