事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A5946622D47A778
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はまだＯＰより帰室していなかった。 夜勤のラウンド時に呼吸器の設定などを確認していたところ、すでに回路を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D449F031F127480
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯にアストラルからハミングＸに呼吸器を変更した。準夜帯始めに他の看護師の呼吸器チェックの際に、吸気側の回路...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61390F3FE5567B66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路組み立て時に、呼気フィルタを誤って吸気側に取り付けた。 回路構成に必要な物品はすべて取り付けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C9A1A605545683
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔科側のフィルターの付け忘れを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B1E3997DF737373
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔科側のフィルターの付け忘れを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F7946A12BCCBD6A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF4517662AF0EC92
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅呼吸器を移動用から在宅用の呼吸器回路につなぎ替える際に、呼気と吸気を逆に繋いでしまい、つなぎ替えてから１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC11F010731F4435D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレオマイシン+エトポシド+シスプラチン療法施行中の患者。エトポシドからブレオマイシンへ交換し、輸液ポンプの設...
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