事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DAF9C69C1C2521
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
on-line HDFモードでプライミングを行う機器で、チェック時確認を怠りHDモード指示に対しon-line...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09568D873B39D0EF
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B763F995B6A1746
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル挿入時医師より食道センサーが見えないと指摘あり患者に挿入されている食道センサーを確認したところ抜けか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C04C967BEBE1276
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／20 ODにて挿管鎮静管理されている患者。 私は夜勤受け持ち看護師であり、18時時頃当該患者の身の回りの環...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11F1711100D18476
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマットの電源コードが抜けたままになっていた。差し込み、病棟看護師に報告した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142B6DB2717EF844
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴中の患者を訪室した際、充電コードが外れているのを発見した。コードを接続した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14684F39831E52E3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者に22時からスルバシリンを50ml／3hで投与する様指示があったため、シリンジポンプで投与しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F017647C5E0066
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に近くに置いてあったコッヘルが術野から落ちそうになっていることに気づかず、 数分後に落として不潔にしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231DFB2B610DADA2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査後輸液ポンプの充電ができておらず、アラームが鳴っていた。充電を接続した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26117130CB2F367E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全のため外来通院で前希釈でのオンライン血液濾過透析をされている患者。透析開始後19分でAチャンバ側の補...
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