事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C04C967BEBE1276
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/20 ODにて挿管鎮静管理されている患者。 私は夜勤受け持ち看護師であり、18時時頃当該患者の身の回りの環...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F017647C5E0066
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に近くに置いてあったコッヘルが術野から落ちそうになっていることに気づかず、 数分後に落として不潔にしてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231DFB2B610DADA2
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査後輸液ポンプの充電ができておらず、アラームが鳴っていた。充電を接続した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26117130CB2F367E
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全のため外来通院で前希釈でのオンライン血液濾過透析をされている患者。透析開始後19分でAチャンバ側の補...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28110BA24B2F61A7
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室にて感染対応中の患者。整形外科にて腰椎圧迫骨折の診断。介助時、患者が針がついているタイプのヒップエレキバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CD55B1A7544097
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で部屋まわりをしていた際、エアマットのコンセントが入っていなかったためさして作動確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B7D9D0B4CEDBB12
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器の手術で器械だし業務中、執刀医が術野に黒いゴム製の5mmの破片を発見する。異物を取り出し、使用していた器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0212469383E7A0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサーの電源がOffになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55BDA08D26488FC9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部屋まわりをした際に、フットポンプを使用している患者の機械の電源が切れていることに気がついた。いつから切れてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58DDD09C6642D33D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TOFモニターの停止 術中TOFモニターを5分おきに設定してた。TOF2以上でロクロニウムIVの指示あり試行し...