事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17BBFC8F93D69B8E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間に1回換気量の低下があり、当番医がcallされ、診察。痰つまりによる換気不良であり、気管支鏡検査を行い、固...
事例区分:事故
事例ID:A302FDC992954DAB6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
解離性大動脈瘤患者に対し、人工血管置換術施行予定となる。8:30に患者入室し、臨床工学技士による人工心肺回路の...
事例区分:事故
事例ID:A3336697ED6667645
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
十二指腸EMR後の急性膵炎発症。 当月20日午前11時頃に十二指腸腺腫に対してunder water EMRを...
事例区分:事故
事例ID:A4EBBF843599CE8E5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時過ぎ頃より、ナースステーションの心電図モニターアラームが鳴っていたが誰も患者のベットサイドへ訪室せず。日...
事例区分:事故
事例ID:A5B1D2E933BDA507C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VVECMO施行中の患者でECMOが突然酸素化できなくなり4分間程度酸素化できていない血液が還流された。医師、...
事例区分:事故
事例ID:A5E004B2CAFE02D96
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
後腹膜、脊椎部のユーイング腫瘍の切除術を施行した幼児。整形外科医は弾性ストッキング着用を指示したが、サイズが合...
事例区分:事故
事例ID:A754D2EF97289BA9D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後2日目、右下葉肺癌に対して胸腔鏡下右肺下葉部分切除を施行。術後2日目、右肺下葉の虚脱や皮下気腫の増大、縦...
事例区分:事故
事例ID:AB43F06D7C605FE66
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査技師が隣に付きトレッドミル検査を開始。検査開始後、トレッドミル検査の速さについていけず転倒。速やかに機械を...
事例区分:事故
事例ID:AC1CDF624F7D026A4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
JCS300,気管切開,人工呼吸器管理をされ,四肢の自発運動がない状態で他院から転院した患者。スタッフステーシ...
事例区分:事故
事例ID:AE093070529CC92EF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折に対して骨折観血的手術を施行した。腰椎麻酔、鎮静下にて医師は牽引台を使用しセッティングした。...