事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0C0F8254B71AC3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中にベッドの高さを上げようとしたがリモコンの不具合で高さが上がらなかった。電源を入れ直したりコードを差し直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H156C1EF03EA7BF49
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日勤帯で血小板輸血のオーダーが入った。血小板輸血用のラインは使用したことがなかったが、長日勤帯の先輩看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4091F1EAE0C02E92
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者転出のため、ベッド移動の準備をしている際、ベッドを引いた時に、モニターが落下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B323B4717C2E587
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フローセンサーの故障 酸素センサの早期劣化
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CB3E27B4FA0D797
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の始業点検では異常なし。当日検査3名予定。患者2名にRI投与した。 撮影を開始しようとしたら機械の寝台が上昇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DD3607563992529
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時からの予約で○番ユニットにて治療を開始した。浸潤麻酔後に増速コントラを用いて下顎左側第二大臼歯の支台歯形成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA38ABEBD2B30EF80
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は関節鏡下半月板切除術の外回りについていた。術中録画施行前にＤＶＤを初期化し、カラーバーが録画できること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC600868E4CC0E140
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の機器の点検時にリングアーチファクトが発生したため、キャリブレーションを実施し、リングアーチファクトが消失し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5C82AB182D5FE66
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症で人工呼吸器管理で入院中の患者。ノルアドレナリンは、シリンジ交換時に血圧低下を認めるため、ダブルシリ...
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