事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0670F9C7614D7F54
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136FDA72F5DED7D0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下痢のため経管栄養にポンプを使用していた。ポンプのアラームが鳴るため訪室すると、電源コードを本体に接続し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD8147417FDE1B3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急A型大動脈解離手術中に出血がとまらず、血液を吸引しながら補助循環を導入し、ICUへ移動する必要が生じた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37719D49D7378260
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月９日１２時に更新するアミオダロン点滴をミキシングする際に「必ずＰＶＣフリーの点滴セット」を使用することが記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AAA006B4BD18E4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの向きが逆になっているのに気がついたため、直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F9BE3AE33D16E06
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器離脱した後、加温加湿マスクの酸素投与の指示あり、必要物品を準備して、抜管後指示に従い酸素投与を開始し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCAE4D61EB07339
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕食の準備のために訪室すると、4本柵＋センサー中の患者がベッド上で横座りをしていたが、センサーならず。離床セン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BEC4BD7091DB4BE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A号室、B号室のフットセンサー使用患者の向きが間違っている。センサーの機械部分が患者や車椅子の踏みやすい場所に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CCDF6357765AC8C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、整形外科脊椎後方固定術の器械出し看護師をしていた。医師の指示で滅菌ベンシーツについている術野確認糸を...
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