事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01398715A2F321F5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E958E6183D6AD6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C1ED0C2C10FE9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレへ酸素ボンベを押しながら移動している患者のトイレ介助を行った際、ボンベの流量調節のバルブがあいたままにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE485EACB3E36D5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、サプライ室へ使用機械をもっていった。その後、サプライ室スタッフより気管支ファイバーの吸引キャップが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2123E2DD6E4827
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時のモニターチェックを行い電気を消した際に酸素のブレンダーに身体が接触した。 10数分後、深夜勤務者がラウン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F98F46B9753E31E
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時からエアマットレス使用中。患者体重40.8kg、エアマットレス設定40kgとして作動していたが、ポジショ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7F841EFE7A725B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転倒ムシ使用中の患者。午後回りの際、転倒ムシの留め具が服から外れたままになっていたため付け直した。昼食時に歯科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC71E142D6E8E04
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着患者の詰所モニターの名前が間違っていた。訂正した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2053F586925DF7EE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左MMKの術当日の患者。ナースコールあり「ピコピコ鳴ってる」と訴えあり。心電図モニターのバッテリーアラームが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240534111DD07816
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプのアラームがなっているため、訪室すると、三活が斜めになっているところを発見する。いつから斜めになって...