事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F841EFE7A725B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転倒ムシ使用中の患者。午後回りの際、転倒ムシの留め具が服から外れたままになっていたため付け直した。昼食時に歯科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277E7B153C1757F6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームがなり見に行くと、コンセントが抜けかかっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B08EE6985D43785
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴り訪室すると、三活がクランプのままになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495BCFD06B09D937
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代後、人工呼吸器の作動・回路点検を実施中に、医療ガス（酸素）中央配管から在宅用人工呼吸器までの接続ルート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB9B622313E36DE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、血圧の実測測定ができていなかった。アラーム設定、時間設定はしていたが手動を切り替えていないことに夜勤者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BCCB8EC887A4167
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩後の直剪刃がないまま洗浄機をかけてしまった B型肝炎患者の分娩後、使用した器械類を感染管理用の器械入れに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H607F245725CD1170
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性期脳梗塞に対して、本体点滴でソルデム３Ａ輸液、側管点滴でヘパリン＋生理食塩液を２．８ｍＬ／時間でシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7045723AA176F67B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電動式エアーターニケット（四肢の手術の際に、手術部位より中枢部位に止血帯を巻き、圧を加え術中の末梢部位の出血を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BDB03DAF7EC62E6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の挨拶の時、エアマットのコンセントがマットの下に丸めてあるのをみつけて、電源につないだ。底づきはなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED159A43602139D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中にME機器使用中点検を行ったところ加温加湿器の電源がoffになっていた
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