事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01398715A2F321F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E958E6183D6AD6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2053F586925DF7EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左MMKの術当日の患者。ナースコールあり「ピコピコ鳴ってる」と訴えあり。心電図モニターのバッテリーアラームが鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240534111DD07816
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプのアラームがなっているため、訪室すると、三活が斜めになっているところを発見する。いつから斜めになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D4E6620A8644AC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置室２のモニターを拭いて片付けていたらモニターのロックがかかっておらず そのまま抜けて足に落ちた。その後確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H533D18AA3ADFDB74
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆のう摘出術の器械出し担当をしていた。 器械展開は夜勤者が行ってくれていた。 器械台の端にあったカメラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H654350AF9EAE2600
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。センサーの位置が臀部の方まで下がっていたため敷き直し、作動を確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H737002703A92071E
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後の患者。 痰の性状が硬く、加温加湿器を使用していた。 勤務交代時のチェックでは気づけなかったが、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74265D44F927D17B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足踏みセンサー使用中の患者。検温時、センサーの電源がOFFになっていることに気づく。電源を入れ直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79B4E2277BB50DF4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中患者のシーツ交換で訪室した際にセンサー確認を行ったが、反応しなかったためセンサーを確認する...
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