事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A031A39699B05951C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で気管支鏡下に針生検を行う際、ミダゾラム注（10mg/2ml）を生理食塩水8mlと混合し、1mg/1mlの...
事例区分:
事故
事例ID:
A09E5252B4DE88424
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.11時40分、食事のため車椅子に移乗実施し、食事をセッティングした。 2.11時52分、患者よりナースコー...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FBD85441237D930
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
物音がしたため訪室すると病室入り口で横たわっている患者を発見した。柵は外されておらず、乗り越えた可能性あり。倒...
事例区分:
事故
事例ID:
A117E4BB5DB6B9A03
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
本院での診療終了から約5年後、骨盤内腫瘍が指摘された。過去の画像を確認したところ、骨盤内に腫瘤陰影が存在してお...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F100A4E09429DFF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーション内のセントラルモニタにて患者ＡのワーニングアラームがSpO2低下で頻回に鳴動していた。看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E0FC8F0818ABE9B
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．せん妄があり、前日２１時にクエチアピンを服用。転棟のリスクが高いため、転倒予防にセンサーベッドを起き上がり...
事例区分:
事故
事例ID:
A4389F9B1C79F0417
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
緊急入院が決待っている患者（SPO2の数値が低い）のバイタルサインの等の再検を行っていない。検査場所を病院建物...
事例区分:
事故
事例ID:
A532867B88BAD869A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非小細胞肺癌の患者がイミフィンジ(一般名：デュルバルマブ)の導入目的にて入院した際、発熱や放射線肺臓炎を発症し...
事例区分:
事故
事例ID:
A552F2137401F3325
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
10年以上前に自己免疫性肺胞蛋白症と診断され、これまで複数回全肺洗浄を施行されていた。直近では6ヶ月前に右全肺...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D56024161F7D961
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院後より呼吸状態が徐々に悪化し、酸素流量が増加していた。23時半頃病室より物音が聞こえ訪室すると、入り口付近...
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