事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01398715A2F321F5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E958E6183D6AD6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09568D873B39D0EF
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の沐浴準備中に同僚看護師に「後ろの・・・」と言われ、後ろの電源を切ると思い込み、患者と呼吸器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096C1ED0C2C10FE9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレへ酸素ボンベを押しながら移動している患者のトイレ介助を行った際、ボンベの流量調節のバルブがあいたままにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C04C967BEBE1276
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/20 ODにて挿管鎮静管理されている患者。 私は夜勤受け持ち看護師であり、18時時頃当該患者の身の回りの環...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE485EACB3E36D5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、サプライ室へ使用機械をもっていった。その後、サプライ室スタッフより気管支ファイバーの吸引キャップが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2123E2DD6E4827
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時のモニターチェックを行い電気を消した際に酸素のブレンダーに身体が接触した。 10数分後、深夜勤務者がラウン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0C0F8254B71AC3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中にベッドの高さを上げようとしたがリモコンの不具合で高さが上がらなかった。電源を入れ直したりコードを差し直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F98F46B9753E31E
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時からエアマットレス使用中。患者体重40.8kg、エアマットレス設定40kgとして作動していたが、ポジショ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F1711100D18476
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマットの電源コードが抜けたままになっていた。差し込み、病棟看護師に報告した。