事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01398715A2F321F5
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E958E6183D6AD6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C04C967BEBE1276
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/20 ODにて挿管鎮静管理されている患者。 私は夜勤受け持ち看護師であり、18時時頃当該患者の身の回りの環...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0C0F8254B71AC3
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中にベッドの高さを上げようとしたがリモコンの不具合で高さが上がらなかった。電源を入れ直したりコードを差し直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12DD7CA9B8FD43B0
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマットを使用中の患者。転室のためベッドの移送を行っていた。足側にエアマットの機械が掛かっており移送中空気を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H156C1EF03EA7BF49
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
長日勤帯で血小板輸血のオーダーが入った。血小板輸血用のラインは使用したことがなかったが、長日勤帯の先輩看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F017647C5E0066
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に近くに置いてあったコッヘルが術野から落ちそうになっていることに気づかず、 数分後に落として不潔にしてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2053F586925DF7EE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左MMKの術当日の患者。ナースコールあり「ピコピコ鳴ってる」と訴えあり。心電図モニターのバッテリーアラームが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231DFB2B610DADA2
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査後輸液ポンプの充電ができておらず、アラームが鳴っていた。充電を接続した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240534111DD07816
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプのアラームがなっているため、訪室すると、三活が斜めになっているところを発見する。いつから斜めになって...