事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0573691483F03D62
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
交通外傷で多発臓器損傷の患者。骨盤骨折、肝損傷に対してアンギオ施行し、骨盤骨折に対して創外固定を行った。その際...
事例区分:事故
事例ID:A07CF8753D0523A7E
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ICU入室後、2時にプロポフォール減量。その後覚醒とともに酸素飽和度低下あり。ETCO2波形の消失。主治医に報...
事例区分:事故
事例ID:A0F24BEB51165C148
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
担当看護師は患者のEDチューブが前回交換日から3週間経過していることに気づき、翌日に転院を控えていることから入...
事例区分:事故
事例ID:A0F59F34B802F418C
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ECMO挿入部より出血があり挿入部を観察した。少量の出血が確認できたため20枚ガーゼを当てた。2分後再度見ると...
事例区分:事故
事例ID:A13B2B458CA426030
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍摘出術を施行した。病理診断は膠芽腫。術後、脊髄播種の所見あり、メトトレキサート髄注療法を定期的に行った。...
事例区分:事故
事例ID:A195822CFC3F6BEC5
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は10年前、5年前才前立腺肥大による手術歴があった。本年、持続性心房細動、アブレーション施行、リクシアナ内...
事例区分:事故
事例ID:A1EB69A02B4290233
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1年5か月前より腫瘍内科 前医より引き継ぎ、ポートより化学療法を継続。 1年3か月前にPowerPort使用時...
事例区分:事故
事例ID:A24F5170A59EB58DF
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PICC抜去困難であり、無理に抜去はSVCと心損傷の危険ありと判断した。抜去するには再開胸が必要と考えられ、抜...
事例区分:事故
事例ID:A273C544B563014D8
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5:13 右側臥位に看護師2名で体位変換実施。右側の柵と体幹のスペースは狭かった。バッキングあり、カフ圧30確...
事例区分:事故
事例ID:A28F2ACAE4B2037D9
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工尿道括約筋術後、尿道カテーテルを留置したまま退院。3週間後、退院後初回の外来診察にて、右陰嚢腫大、発赤を認...