事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171275C1CD8F936F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／31 整形オペで使用されるケルブールステムトライアルセット器械のステムサイズ（301・302・303）が入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191D827CD5F542B3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右の腰ヘルニア手術で術者は、患者は右に立つため、顕微鏡の術者側の接眼レンズを患者右側に準備する必要があったが患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2318ACD0A7919716
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤出勤時に使用できる人工呼吸器台数が無く、人工呼吸器の使用後点検を行った。 回路組み立て時に吸気・呼気フィル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H264057161F13DD64
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6/13 11：20 救急外来にて、これから受診に来る患者は微量の酸素が必要であったため、診察ブースに微量酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD762EADA34D8FE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前回手術の時に在庫無くなっていたが、報告、発注が無くそのまま放置されていた為、本日ピッキングの時に無いことが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC452CF36BA28CA
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前のプライミングを担当した。前日にベッドサイドに準備されていた透析膜や回路を準備しプライミングを施行した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE1CB28CF0D01AE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下食道亜全摘術の器械出し業務を担当していた。コンテナを展開し、カウントをしている際にローゼル持針器のチッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4128AB95CDCEC1CE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯に杉田クリップを超音波洗浄器を使用し洗浄した。クリップを入れているケースの蓋が確実に閉まっていることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC74B86C883962B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に冷所保存の持ち込み医療材料が、手術室内の冷蔵庫にあることを確認した。持ち込み物品記載用紙に書かれて...
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