事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261D2FB64C78409
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB31BBFC7684D2D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月29日の日勤帯はA号室を新人看護師が担当していたため、10時頃ペア看護師である発見者が訪室した。CEが呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E13EED357B0D0F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア修復術の器械だし看護師を担当していた手術前日物品準備の際、患者カルテを確認したが腹腔鏡手術であると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AD79DF54ABCC2A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171275C1CD8F936F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／31 整形オペで使用されるケルブールステムトライアルセット器械のステムサイズ（301・302・303）が入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1754823E658D16A3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術に当日入ることになったため、手術器械の確認をしていた。 患者情報用紙と器械番の情報用紙にはACLド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191D827CD5F542B3
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右の腰ヘルニア手術で術者は、患者は右に立つため、顕微鏡の術者側の接眼レンズを患者右側に準備する必要があったが患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0BC5135CB6714B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者（受け持ち看護師）が医師より除水量指示２７００ｍｌと指示受けし、口頭で介助についた看護師に「２７００ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2310729D3F23DB1F
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患側に使用する器械の中に、健側に使用する器械が紛れていることに、手術中に気付いた。（10/27発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2318ACD0A7919716
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤出勤時に使用できる人工呼吸器台数が無く、人工呼吸器の使用後点検を行った。 回路組み立て時に吸気・呼気フィル...
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