事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009C86BF4CE7896B
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中センサーOFF、夜間ONにする患者のセンサーのスイッチが入っていないことに21時35分に気がついた。センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303CBAA654E9CDE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱悪性腫瘍手術の外回り業務を担当していた。手術終了後、バイポーラコードを本体から取り外す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDEF8715DF3290C
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。センサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの下側とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C90900827099DDB
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中は、医療材料はダヴィンチ基本器械のケース内にまとめて管理していた。手術終了し、最終カウントをおこなった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5C21993F2B1736
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの送信機が患者の動線にあったため、ベッドの内側に設置した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FB6CB298B6AFB0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CE室で貸し出す人工呼吸器は常にコンセントを差し、いつでもバッテリー駆動可能な状態にしてある。 しかし人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H148CCE61FFA7C10D
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予約受診の患者、受診終了後持ち帰りの紹介状・CD-Rを準備した。作成されたCDーR2枚を看護師2名で患者名・日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CDA2C04187A95F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨切り基本のコンティナ内のリストが変更され組み立てされ中材にて滅菌された。顔面多発骨折の手術中、当事者は器械だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1E9B70307533BC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝一度ギャッジを下げて退室していた。AM中の検温時に本人へ頭元の方へ上がるよう声かけし上がってもらったら大きな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D05CDE2AAF54DE8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管出血、コロナ感染症で加療中の患者。入院時より食事摂取不良のため点滴が持続投与されていた。１２月１８日...
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