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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A26C95617E7A7CBEB
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
検査実施後、持続点滴実施中であったが、トイレに行こうとして際に点滴に引っ張られ、ふらついて転倒した。
事例区分:事故
事例ID:A2FB00D7C4E4138E6
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師Aは当該患者を夜勤で担当していた。患者が早朝に離床を希望し看護師Aは病室の酸素流量計から酸素ボンベに繋ぎ...
事例区分:事故
事例ID:A3CF7D0CD88BADDFD
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
担当看護師と臨床工学技士でASVの調整のため訪室した。患者が病室内のトイレへ移動するのを看護師が見守った。患者...
事例区分:事故
事例ID:A4509DEB1F303947B
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.離床センサー端座位設定、ベッドサイドに木目マットを使用していた。 2.前日の21:00にクロチアゼパム1錠...
事例区分:事故
事例ID:A54CE53C2D64323D1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
完全房室ブロックで徐脈状態の患者に対し、上級医から当事者に「プロタノール-L注3A + 生理食塩水100mLを...
事例区分:事故
事例ID:A5B6D023E058F157C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はヘパリン起因性血小板減少症が疑われ手術待機を延長していた。また血液透析が必要でありブラッドアクセスカテー...
事例区分:事故
事例ID:A5B825621935E3579
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して、経皮的大動脈弁留置術(TAVI)を実施すべく全身麻酔を導入後、指導医がその患者の状態が...
事例区分:事故
事例ID:A6982C59C86ACC66A
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的冠動脈形成術を施行した。慢性完全閉塞であり。先端荷重の強いワイヤーで病変部位を通過後に荷重の最も柔らかい...
事例区分:事故
事例ID:A6EA1D69C67DBDBCC
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時頃大きな声がしたため訪室。上半身は起きたまま左に傾いて座っている姿を発見。周囲にペットボトルと杖が落ちて...
事例区分:事故
事例ID:A720308B866CBD4E3
報告年:2022
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的僧帽弁交連切開術施行の際、左大腿静脈穿刺でシース挿入を行った。手技終了直後に背部痛の訴えありCTにて後腹...