事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EEA818A3B0A1400
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月6日にリーダー間の引き継ぎで患者の10月5日の夕食後の持参薬が内服できていなかったと報告を受けた。10月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C2AC6B85D071416
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号にKCL10mEq×2キットのところ、1キットしか調剤をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194621F582EE0841
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F28E645F385433
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500mlのうち、約250mlを1時間で急速滴下してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC365282C18681551
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E178FB8D1C6090
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CC84F4FF1A8620A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時に残450mlあった点滴が4時に巡視に行ったところ空になっているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B951C9C3F8346C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定入院する病棟と実際に入院した病棟が異なる事によって、入院時から使用する薬剤届かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E916FBF9319397
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回チェックが行われていなかったことを退院日に発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFBED8754F5B169C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホストイン+生食50mlのオーダーの点滴が、生食100mlで上がってきていることに気付かず混注してしまった。