事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
249件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8C29557533843B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと１日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E935E8E3C5C8442
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務時に投与予定の薬剤が正しいかチェックを行なっていたところ、中止中のクロピトグレルが一包化された状態のま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F6B0FAAF5B9EC0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動でアブレーション目的のため入院中の患者。アブレーション終了後１８時に帰室し、２４時に圧迫解除の予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5375EF3BE2300848
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン注N5000単位/5ml 4A+生理食塩水50ml 30ml投与指示の薬剤を混注する際に、生理食塩水5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67E1126AA60DD684
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別時、術前中止薬のチェックも必要であったが、鑑別依頼書の右上部分にある鑑別依頼の欄にしか記載が無く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC04732534E401255
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時から内服薬自己管理の患者。朝食後の内服薬確認のため薬のカラを確認したところ、本来であればリクシアナ３０ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77B74EC5CD9E6A01
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：４５ 訪室すると主治医診察中。６時にヘパリン持続注射ＯＦＦの指示があるがＯＦＦしていないと指摘を受ける。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03B257719952E17
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、脱血画面を確認せず、抗凝固ラインもクランプ開放せず血流ボタンを押したが、ポンプがまわらず、MEが脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6DE04DFDAB715C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬後に日勤看護師より中止指示を受けていたシロスタゾールが昨夕から配薬されたままであったと報告を受け...
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