事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90BF8C426F8E5C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム０．５ｍｇを１回３錠不安時に内服するというものであった。当事者（１）はロラゼパム０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36CC9622FA824A89
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔手術当日、７時に与薬するジアゼパムを与薬し忘れ、そのまま手術施行された。次の日、病棟管理の引き出し内に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F01F4186A74B40
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が看護師管理の内服薬を当日、翌日の分で準備してある。夜勤看護師は夜勤開始前に夕食後、眠前、翌日の朝食後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7325D0CAE49DCFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院で入院された患者に自宅での内服管理の方法を聞くと、自己にて内服していたとのことであり、A管理として薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2231F50E837068BE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院。骨接合術施行後。夜勤帯で食事前に内服薬を確認している際に他看護師の受け持ち患者の本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160A21221BD9006D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベルソムラ錠 1回0.5錠の処方であるところを１錠で調剤を行い、薬剤監査時も気づかれず病棟に払い出しを行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89107888D32710F8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日日勤リーダーと夜勤リーダーが金庫薬の内容を申し送るさい、サイレース1mgが1錠しか内服されていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H866880C3EA29694F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤紛失 誤って破棄した可能性等はないでしょうか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC87AC47BCD5C6374
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 条件付き指示：リスペリゾン0.5ＰＯ指示 不隠前兆時早めに1.0ＰＯ 記載があるがどうとらえている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5881B80BFCD0AA82
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中に退院された当該患者の内服薬が配薬カートに残ったままであるのを発見した。
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