事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A8394FC5686200D96
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが夕食前に患者2名の薬を入れたトレーを持ち訪室した。各トレーの中には処方箋と薬剤が入っていた。配薬する...
事例区分:事故
事例ID:A18CC1D0AF65A5167
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛のコントロールができず、リスペリドンが処方された。薬剤が届いたため、別の看護師に準備を依頼した。10mLの...
事例区分:事故
事例ID:AB6EE67D507A03DE0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌月△/9午前9時すぎ頃に病棟から痰で窒息しているとの連絡あり。リハビリで外来中であったため、すぐの対応はでき...
事例区分:事故
事例ID:AEF3E76933578A748
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師が夕食後の内服を確認した際に当患者のカルテ上オーダーの無いリスパダールが分包されていた。先輩看護師へ...
事例区分:事故
事例ID:AA4D282DA7C7B62A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌手術目的に入院。2日後に手術施行。術後3日目早朝に不穏を認め、不穏時指示のセレネース1A+生食100mLを...
事例区分:事故
事例ID:AA12CA743ECB7D9B8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医の診療情報提供書には「コントール散1% 0.6g 1日2回:朝夕食後に」の表記であったが、「コントール散1...
事例区分:事故
事例ID:AC2C55CF702C12AF6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/9 急性虫垂炎で手術した。既往歴にパーキンソン病、レビー小体型認知症合併疑いのある患者(日本語が通じない外...
事例区分:事故
事例ID:A4122DF0201FD7BD3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:15頃。患者は待合で待つこと無く自ら観察室へ入室。その後、医師から 、<NO1:点滴ソルデム3A 500...
事例区分:事故
事例ID:A51332D8AF1252EAC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
「自分で飲むからそのままちょうだい」との患者の申し出により、薬包ごと患者に渡したところ、そのまま飲み込んでしま...