事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
332件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85E1F663196131C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の昼のメトホルミン塩酸塩の内服薬を配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C28C601D04FA7C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後、入院時の持参薬を紛失していたことが分かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C505E19DF8BD513
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体尾部切除術後の患者。術後は内分泌医師の指示によりインスリンのスライディングを行っていたが、１１月２３日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121B538604D86144
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月７日に造影ＣＴ予定の患者。心外指示でメトホルミン中止の指示あり。朝食禁であった。当事者は夜勤であり、夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9243C8A00E4B41B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎で入院中の患者。当事者Ａは夜勤帯で当患者を担当していた。前日には投与したフィジオ３５輸液が翌日では中止の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0F293A6693A144
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のアマリール錠１mgを与薬する際に、１錠しかついていないことに気付き、看護師２名で確認し３錠与薬する。（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F8ED5A9C3565C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管結石で手術した患者。糖尿病あり、代謝科で血糖コントロール中。術前からメトグルコを休薬していた。指示簿指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0980C8587FB4B224
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳腺内分泌外科に入院中であったが、１１月８日午後に退院が決定し、同日に退院処方を１４日分処方した。しかし、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB381653CBDA504DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前血糖値２１９でヒューマリンＲ皮下注２単位施行予定で注射を準備しトレイに入れ看護室中央の台においていた。昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A8045BACC2A5724
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定３検の患者。昼食前血糖200ｍｇ/ｄｌ以上。看護師２名で指示簿確認し、ノボリンＲ２単位皮下注施行。夕方...
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