事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BCE29C963E8C76
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44252A51604A1EA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の重複内服を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB23514739979505
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
混注禁止の薬剤に対し、混注する指示が出ているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H266B1EB303BC60CC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全透析にて入院中。現在透析カテーテルを挿入し、血液透析を行っている。本日シャント作成予定となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD4F9FFB586A9E86
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月19日に大動脈解離Aで人工血管置換術を施行した患者。12月29日よりフロセミド・スピロノラクトン中止とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D46CCE02457AE2B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は祝日の日直業務を行なっていた。錠剤分包機で1包化された錠剤の確認作業を行なっていた。1包(朝)の中に6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD359B5E050D607A9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2、3が患者Aの内服(アムロジピンOD錠2.5mg、ミネブロ錠2.5mg)を患者Bの配薬カートにセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B03F4B29A58A682
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
【14時に注入するべき薬剤を12時に注入した事象】 気管支喘息の治療のため入院されており、普段内服は胃管から注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H645FBFA010BB200E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は早期胃癌にて10月12日にロボット支援下腹腔鏡下胃全摘術施行され術後2日目であった。術後3日目より持参薬...