事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A727D1D7B47CF41F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先天性嚢胞性肺疾患に対し、肺部分切除術施行。 術後疼痛の対応のため、メインの輸液を40mL/hr、側管からフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8697625BF548FE4C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔で両側付属器切除術が行われた。手術は予定より速く進みフェンタニル500μgをi.v.し、持続FNT20...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE3693E113E9BFC9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で2人麻薬の受領を同時に行い、病棟に2人の患者の麻薬が金庫に入っていた。この時点で施用表とアンプルが交差...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC5ABF46CB6E8033
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
創部痛があり，CVルートから持続でフェンタニル1500μg+生食18mlを0.5ml/ｈで投与していた。 アミ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8335B4E27FF9BAF9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍に対する単純子宮全摘症例で硬膜外麻酔＋全身麻酔を予定していた。硬膜外チュービングを行い、テストドーズ（...
事例区分:
事故
事例ID:
A2680F4E0F165B75A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ（10mg/1ml:A）0.28A+5％ブドウ糖（20ml:A）0.986Aを0.3ml/時間の注...
事例区分:
事故
事例ID:
AF07AB9BF560A5EAA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参した麻薬オキシコドンを患者が薬剤師や看護師に報告していなかった。薬剤師が内服開始となる鎮痛薬につい...
事例区分:
事故
事例ID:
A0557C33310A8FC1A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1．本日9：46疼痛緩和目的で（麻）1％ナルベイン注＜2mg＞を処方するところ、（麻）1％ナルベイン注＜20m...
事例区分:
事故
事例ID:
A16EA71169A5DC5FF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼瞼下垂症の手術中、機械出し看護師は手術に入っていたが、研修医は、5ccのシリンジに2cc局所麻酔薬の0.5％...
事例区分:
事故
事例ID:
A22ADC1FE77D6E77A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
壊死性軟部組織感染症の創部感染に対して、連日創部洗浄を救急外来にて実施。疼痛状況に応じて、医師がフェンタニル1...
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