事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3144E8884809517
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＩＳ目的で入院中の患者。 １０月２１日追加ＥＩＳ予定となり、２０日に夕方、検査時に持参予定のハプトグロビンな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9E5E3067E30EFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１．１４輸血指示にて１０：４９ＲＣＣ２単位を開始。３時間予定であった。ベッドサイドで１５分間副反応の有無など観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B55BA76F7AEAEEF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａと患者Ｂの調剤を行う際に患者Ａと患者Ｂのラベルシールが互い違いになって搬送された。病棟の連絡により互い違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9263D894A072607
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性再発骨髄炎、関節リウマチに対してレミケード療法を行なっている患者。 レミケード投与は１５分または３０分毎に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77105F7BB73732A5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出業務であり、脳外科開頭手術の器械出しを交代し担当していた。交代時、担当の器械出し看護師から特定生物由来製品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A68443020174D5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴セットする前は異物混入していることは確認していない。点滴ルート、エア針をセットし、患者のところで点滴台に下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72E8EEA161BAD1D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常、薬局の冷蔵庫保管の薬剤を、外来診療時間内は内科外来冷蔵庫で保管し、診療終了後に薬局へ返却することとなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34700A117A81D00A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月9日FFP投与後解熱剤のアセリオ100mgを同じルートより投与。FFPは終了していたがルート内に残っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312108EFFDA773C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「輸液ポンプ点滴速度間違いをWチェックで事前に発見した事例」 COVID脳症疑いの患者。電解質異常あり、医師よ...
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