事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93B1EC4410DADCE3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師から2件目と3件目の手術で電動ドライバー(E-Pen)使用予定のため、折り返し物品となると事前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C29557533843B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認のため訪室し残数を確認すると、あと1日分内服薬が余っているはずだが1mgの薬袋が空になっており、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7048B766F09C61BF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CEB2C281D9FB921
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ2台使用中の患者に付いていた輸液ポンプを外してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1594DE4254F096C4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械滅菌するとき、ステラッド(低温滅菌)専用のインジケーターを入れなければならないが、オートクレーブ用のインジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F28E645F385433
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500mlのうち、約250mlを1時間で急速滴下してしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85E1F663196131C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の昼のメトホルミン塩酸塩の内服薬を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B951C9C3F8346C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定入院する病棟と実際に入院した病棟が異なる事によって、入院時から使用する薬剤届かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E916FBF9319397
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤初回チェックが行われていなかったことを退院日に発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF448D7B992D6BC6C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Aラインの圧バックを交換した後、圧が抜けていた。