事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EC70F9181A2400
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のアスパラKカリウム300mg処方があったが、内服したかの確認を忘れた。遅番の方から指摘があり、寝る前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122EF6596D94681
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
VT発作にて入院の患者。本日一般病棟に転棟。転棟先の病棟より夕分のメキシチールが1cup足りないと指摘あり。確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012DDEC0C8269949
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タプロスを調剤するところ隣の棚のタプコムを調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C211707C4A45EB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中に内服間違いがあったため、毎朝看護師が1日の内服薬をユニパックにセットして配薬している患者。配薬後、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C86DB182DD8974
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時実施予定の点滴が変更となり、看護師Aが注射ワークシートを印刷し薬剤(ビーフリード、KCL)の取り揃えを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020ADCF75E1EDF99
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
THA後の患者。内服管理は看護師が毎回配薬していた。当事者は9月2日の夜勤で9月3日一日分をBOX配薬したもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B49065A57984D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛で入院中の患者。便秘があり日勤中にGE実施した。夜勤リーダー看護師よりセンノシドが処方され確認してください...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025B4E0289CEAC5B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:20頃透析から帰室。 昼食を延食にしていたため、食前に血糖を確認してから昼食と内服薬を配布するつもりでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AEED7328D9DDE6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30 オメプラゾール投与実施後、17時分の抗生剤施行。抗生剤を投与準備中に他看護師に呼ばれその場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039222426087B2C4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より18時頃側管がはずれていたと報告を受ける。患者は輸液ポンプ使用し時間8mlで投与していた。 16時過...