事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D64D30306239A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユベラ錠で処方のところ、誤ってユベラNソフトカプセルで調剤してしまった。 検薬で発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00691A850C47AC0B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142911F31A8A3C7
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/19に中止処方されていたシロスタゾールが本人の部屋に置いてあり、内服していた。当日の日勤担当者が中止処方処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014C55AE332C5983
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/10全身麻酔下でOPE施行した患者(IVPCAで疼痛管理)に、2/11 5:50頃にアセリオが側管より投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F3DA44639A516A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の急速投与があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261D2FB64C78409
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の麻酔記録に事前に患者情報を入力し忘れ、麻酔記録が電子カルテに転送されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027A52192C8643DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝・夕でアミオダロン内服していたが1/26夕と1/17朝分のアミオダロン内服忘れあり。主治医に報告し27日の夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A286F13E6C801F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の薬はナースステーションで管理し日勤者が一日配薬で配薬袋に準備していた。●/27 17:50看護師Aは夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ACF6D7B56430F9
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源プラグがささっておらず、アラームが鳴っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0327300ED1FC4681
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
IIA瘤に対してEVAR後。尿BA抜去していたが尿閉有り、尿BA再挿入。4/8にシロドシンとウブレチドの処方を...