事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018EDB61A0772971
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンを3回/1日定期内服していた患者。 3/29昼分の内服の飲み忘れがあり、気づいたのが17時頃で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EC152DCFD9A830
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理薬 夕食後にナルサス2mg定期内服されている患者さんへ、準備、お渡しするのを忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026E2AAAF8AFF7E1
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、当日処方された薬を受けとらず退院した。 6/5退院日当日にロキソニンが追加処方された 調剤し(10:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035E941576F682D9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬のムコソルバンとムコダインを入院時より内服していた。8月13日から別名の同薬(カルボシステインとア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C141C29521DBF6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A18E0DF81451DB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝癌に対するTACE目的で入院された患者。糖尿病の既往があり、糖尿病・内分泌科に通院している。 7月28日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E0740C635EB676
報告年:2023
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT検査前に、CT室看護師が問診票の確認をしたところ、検査前48時間休薬するところ、24時間分足りなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055E4184041B0F87
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4mgデカドロン錠を1日2錠×2日分=4錠調剤すべきところ、8錠調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D687EEE9FE79B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師の指摘で13時にラシックスがあることに気づき遅れて実施した。(5/25発生)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CDA88CC8F79D86
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。内服管理A。 既往で甲状腺疾患があり、隔日でメルカゾールを内服している。 朝食時の内服薬...